持续性植物状态的症状是什么？持续性植物状态怎么治疗？

　　一 发病原因

　　持续性植物状态的 大致可分为3类：

　　1 急性损伤：这是PVS的最常见原因。创伤最为常见 包括交通事故 枪伤及产伤等。非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病 如心跳呼吸骤停 窒息 绞死 溺水等；严重持续性低血压发作 脑血管意外 如脑出血 脑梗死 蛛网膜下隙出血等；此外还有中枢神经系统的感染 肿瘤 中毒等。

　　2 变性及代谢性疾病：Alzheimer病 多发性脑梗死 痴呆 Pick病 Creutzfeldt-Jakob病 Parkinson病 Huntington病是成人中常见的。在儿童常见于神经节脂质沉积病 肾上腺白质营养不良 线粒体脑病 灰质变性等疾病。

　　3 发育畸形：包括无脑畸形 先天性脑积水 小头畸形 脑膨出等。

　　二 发病机制

　　PVS患者的病理改变常因人而异 脑部损害到死亡之间的时间不同 可以影响病理改变的性质和严重程度 患者的原发病也可以影响检查结果。

　　1994年Kinney报道持续植物状态患者的脑病理检查 发现丘脑是最主要的病变所在 认为丘脑对意识和感知是非常主要的 而对觉醒的意义则属次要。

　　1997年Reinder报道植物状态可能与尾状核灰质的损害有关 并认为除弥漫性损害 某些局灶性缺血改变也非常重要。

　　但是无论是外伤或非外伤性脑部损伤所致的PVS 其病理改变大致有两种：

　　1 慢性皮质层样坏死这一类型改变 主要见于缺血缺氧性脑病。Dougherty报道10例尸检资料 镜下可见新皮质层样坏死7例 多灶性梗死2例 栓塞性梗死1例 神经元脱失及胶质增生l例。新皮质损害以枕叶最为明显 此外海马 纹状体 丘脑 小脑大多有神经元丧失及胶质增生。在10例中9例脑干均正常 仅l例有四叠体梗死。

　　2 弥漫性轴突损害此种异常见于急性颅脑损伤 是由于广泛皮质下轴突损害中断了大脑皮质与脑的其他部位的联系 有时弥漫性轴突损害可伴有原发性或继发性脑干损伤。个别报道下丘脑也可有严重损害。

　　1 肺部感染：PVS患者咽部反射消失 致使口 鼻 咽部分泌物 呕吐物误吸入气道内 引起肺部感染；患者呈张口呼吸或气管插管 气管切开 吸痰等操作 使呼吸道防御功能下降 细菌侵入肺部而感染；在进行呼吸治疗时 治疗器械污染 如 雾化器 吸痰装置等的污染也是导致肺部感染的重要因素。PVS患者死于肺部和泌尿系感染的占54％ 因此肺部并发症的预防和护理至关重要。具体措施：保持病房适宜的温湿度 冬天加强保暖；口腔护理是预防 控制感染的基础 通过口腔护理 保持口腔清洁湿润 提高口腔黏膜抗菌能力 及时治疗口腔炎 黏膜溃疡及化脓性腮腺炎等口腔感染；定时翻身叩背 经常变换体位 除能预防压疮外 还有利于呼吸道分泌物排除 减轻肺瘀血 提高氧运送能力。方法：叩背时五指并拢 掌指关节屈曲呈120度 指腹及大小鱼际肌着落 腕关节用力 由上而下 由边缘至中央 有节律地叩拍背部。操作时 面对病人 观察病人面色 呼吸状况 有无窒息等情况；雾化吸入与湿化吸入：α-糜蛋酶4000U+庆大霉素8万U+麻黄素1mg+生理盐水100ml雾化吸入 每日2次 以解除支气管痉挛和稀释痰液 减轻肺部感染 促进痰液排出。给于湿化吸入 根据痰液粘稠度判断湿化程度；及时清理气道 彻底吸痰 每次吸痰不得超过15秒 要求1次1管 由内向外 严禁上下提插抽吸 以免损伤气道黏膜。气管切开者 定时消毒更换气管套管 严格无菌操作 防止医源性感染；注意呼吸治疗器的消毒与灭菌 必要时固定病人使用 定期消毒灭菌 严格终末消毒。

　　2 泌尿系感染：PVS患者长期卧床 大小便失禁 会阴部卫生状况不佳或因导尿刺激尿道及膀胱 造成细菌入侵和尿道损伤而并发感染；膀胱冲洗也可引起逆行感染。预防措施：保持会阴部和尿道口的清洁：每日1～2次 女性患者用1：5000的高锰酸钾液冲洗会阴部。男病人消毒后可用无菌纱布块缠绕龟头 以免被套污染尿道口 也防止尿道分泌物流到被套上；导尿管的管理 保持导尿管引流通畅 仰卧时引流管低于病人耻骨的水平 侧卧位时 引流管从两腿之间通过 俯卧位时 用枕垫将上身抬高。4～6小时开放导尿管引流尿液1次 预防泌尿系感染和膀胱萎缩 导尿管每周更换1次 注意无菌操作；每日冲洗膀胱1次 每次50～200ml 并保留20分钟后放出。冲洗液用1：5000呋喃西林或3％硼酸溶液；尿失禁的男病人用阴茎套作假性导尿 注意固定在阴茎上的胶布切勿过紧 以免防碍血液循环。阴茎套要保持清洁 并定期更换。

　　3 皮肤 口腔 眼睛并发症：（1）皮肤并发症：PVS患者长期卧床 局部组织遭受持续性垂直压力；大小便失禁 皮肤受潮湿刺激 污染 机体抵抗力下降等均可引起皮肤压疮。预防措施：保持床单位平整松软 清洁干燥 使病人舒适；经常更换体位 2～3小时更换卧位1次 用软枕或软垫置于骨隆突部位 有条件者睡翻身床 气垫床；利用床上护架架起盖被 减少盖被对脚部及身体的压力；防止病人身体滑动 为病人更换床单 内衣时 一定要抬起病人 避免拖 拉 拽等形成摩擦力而损伤皮肤；保护皮肤 每日用温水清洁皮肤两次 禁忌用刺激性强的清洁剂 同时不可用力擦搓 防止损伤皮肤 对易出汗部位可在皮肤表面涂凡士林软膏保护润滑皮肤 但严禁在破溃的皮肤上涂抹；大小便失禁者 保持会阴部清洁干燥 每次排便后用温水清洁干净 垫上尿布并勤更换 如果肛周皮肤已潮红或糜烂 清洁后局部涂氧化锌或氟轻松软膏；正确施行按摩 每日清洁皮肤后作全身按摩 特别是受压部位 配合50％酒精 疗效更好。对受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩 因为皮肤受压后一旦持续发红 则表明软组织已受损伤 此时按摩会导致更严重的创伤；不可使用过热的热水袋 防止烫伤；正确评估病人营养状况 纠正代谢紊乱 给予合适的营养支持治疗。（2）口腔 眼睛并发症：PVS患者由于吞咽反射医`学教育网搜集整理消失 口鼻分泌物积聚加上张口呼吸痰液易结痂 可引起口腔细菌或真菌感染；由于眼睑闭合不全 眼球长期暴露于空气中 引起角膜干燥 角膜炎等并发症。预防措施：每天用生理盐水或3％双氧水清洁口腔1～2次 有活动的假牙取下 用两层湿纱布盖于口鼻部 以湿润吸入的空气 防止空气干燥；口唇干燥者涂甘油或维生素E 口腔真菌感染涂制霉菌素等油膏；每日用温开水或生理盐水清洁眼睛1次 用纱布遮盖或眼罩遮盖 必要时用抗生素眼膏或眼药水保护眼睛 并用凡士林纱布遮盖。

　　4 肢体并发症：PVS患者由于长期卧床 肢体固定不动 使关节维持某一姿势时间太长 引起关节挛缩和僵硬 常见有垂足 垂腕 髋关节屈曲挛缩 髋部外旋等。预防措施：随时保持良肢位 经常更换体位 正确的卧位姿势与经常更换体位必须结合进行；全范围关节被动运动：每日对全身关节进行被动活动训练 对于要活动的关节 固定近端的肢体 支持肢体的远端 使其活动充分。在整个运动过程中配合按摩 以增强肌力。活动度从小到大 动作缓慢有节奏 全身主要关节每天至少活动两次 每次每个关节作全范围活动3～5回。

　　持久性植物状态病人丧失认知神经功能 但保留自主功能 此状态在昏迷之后出现 特点为对周围事物无意识或认知功能缺如 但保持睡眠-觉醒周期 自发动作可出现 对外界刺激会睁眼 但不会说话 不会服从命令。

　　患者貌似清醒 眨眼自如 瞪目凝视或无目的的转动眼球 但无任何意识活动 缺乏知觉 思维 情感 意志等活动 无任何自发语言及有目的的四肢活动 对言语 周围环境及事物缺乏有意识性的反应 不言不语 皮质下无意识活动 如咀嚼 吞咽反射 瞳孔对光反射 角膜反射 睫毛反射 咳嗽反射均存在 对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应 但通常无定位反应 可有无意识的哭叫 有不规则的睡眠-醒觉周期 视觉反射可以有一定程度的保留 可出现吸吮和强握等原始反射 双侧病理反射阳性 患者的心跳 呼吸 血压和体温都正常 但大小便失禁。

　　由于本病的原因以创伤最为常见 包括交通事故 枪伤及产伤等。非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病 如心跳呼吸骤停 窒息 绞死 溺水等；严重持续性低血压发作 脑血管意外 如脑出血 脑梗死 蛛网膜下隙出血等；此外还有中枢神经系统的感染 肿瘤 中毒等。故无法直接预防。太复杂。

　　1 脑电图：PVS的脑电图（EEG）改变及其诊断价值各家意见不一 早期Jennett等认为：PVS的初期应是等电位脑电图 持续数天后出现明显的电活动 甚至出现a节律 以后又有一些学者认为PVS的EEG改变是静息电位或等电位EEG 但多数学者认为 绝大部分PVS患者的脑电图显示广泛弥漫性多形性δ和θ波 而且当由清醒进入睡眠时常伴有背景活动的去同步化 有10％的患者在晚期出现正常脑电图 PVS时很少有典型的癫痫样活动 随着临床症状的好转 EEG中的δ和θ波相应减少 重新出现a节律。

　　2 诱发电位：体感诱发电位（SEP）是PVS最敏感和最可靠的检查方法 Hanosita指出SEP的主要表现是N13-N20的中枢传导时间（CCT）延长和N20波幅降低 Zegerl等还认为发病后一周双侧体感诱发电位消失是意识不能恢复的重要指标 Tsao等报告1例溺水所致PVS儿童SEP正常 最后意识完全恢复 说明SEP正常者预后可能良好。

　　3 影像学检查：CT和磁共振影像（MRI）只能证明大脑灰质和白质有弥散性多灶性病变 Chu报道6例缺氧性脑病的PVS（4个月～3年）的早期和晚期CT改变 早期CT除一般脑水肿外无特殊改变 晚期表现大脑皮质或交界区梗死（5例） 基底核区低密度灶（4例） 大脑后动脉区梗死（3例） 当存活时间超过8个月 则出现明显脑室扩大 而且与皮质萎缩不相称 随着时间延长 脑室扩大往往越来越大 脑组织进行性萎缩 1997年DeJong报道 PET检查听母亲讲故事的患者 发现其扣带回的头部 右侧颞中回和运动前皮质的脑血流量增加 比对照组（非语言的声刺激）要高 提示即使诊断准确的植物状态 也不说明其皮质是静息的 有一份报告表明植物状态的患者可能存在某些“隐含”的识别能力 但感觉刺激的皮质反应是否提示从植物状态恢复 还有待进一步研究。

　　4 其他辅助检查包括胸片 心电图等

　　摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果 营养均衡 包括蛋白质 糖 脂肪 维生素 微量元素和膳食纤维等必需的营养素 荤素搭配。

　　目前对PVS尚缺乏有效治疗方法 主要是针对治疗。为保持病情稳定 促进大脑功能恢复 同时做一些非特异性治疗 如维持呼吸循环功能；保证水 电解质平衡；保证充分的营养；使用脑代谢促进药物（如脑活素 胞磷胆碱 ATP 细胞色素C等）；声 光 电刺激；高压氧舱及脑室分流术。

　　Haig等报道了1例外伤性PVS 病程6个月 用Sinemet治疗后意识恢复。日本Tsubokawa等采用电刺激中脑网状结构及非特异性核团连续6个月以上 结果8例中有3例意识恢复。PVS患者的生命已稳定 只要照料适当 大部分患者会继续生存下去 临床上不乏存活10～20年的病例。

　　但如果经过长达12个月以上的观察 而病况无好转 清醒的机会便微乎其微。而花费在每个患者的费用则相当惊人。根据美国的统计 每个住院的PVS患者在头3个月的费用约为14。92万美元 在一般诊所每天需302～500美元（每年为12。6万～18万美元） 在家庭中治疗的PVS儿童。第1年费用约为9。7万美元。基于这一情况 美国总统的医学生物学和行为研究的伦理问题研究会（1983） 美国神经病学会（1989）和美国医学会（1990）等机构宣称 只要患者的家属和患者生前要求 可以终止各种形式的治疗 包括输液及营养。